............................................................
(imię i nazwisko rodzica/opiekuna kandydata)
............................................................

............................................................
(adres do korespondencji)

	Pan
	Tomasz Chojnowski
		Dyrektor Szkoły Podstawowej
		im. Tadeusza Kościuszki w Stawiskach

Zgłoszenie do klasy pierwszej publicznej szkoły podstawowej

Dane osobowe kandydata i rodziców/opiekunów
1	Imię/imiona i nazwisko kandydata
		
2	Data urodzenia kandydata
		
3	PESEL kandydata
(w przypadku braku numeru PESEL seria i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość)	

4	Imię/imiona i nazwiska rodziców/opiekunów kandydata	Matki		
		Ojca		
5	Adres zamieszkania rodziców/opiekunów i kandydata*	Kod pocztowy		
		Miejscowość		
		Ulica		
		Numer domu / numer mieszkania		
6	Adres poczty elektronicznej i numery telefonów rodziców kandydata, o ile je posiadają	Matki	Telefon do kontaktu		
			Adres poczty elektronicznej		
		Ojca	Telefon do kontaktu		
			Adres poczty elektronicznej		

Oświadczenia rodzica dokonującego zgłoszenia
Oświadczam, że podane w zgłoszeniu dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym.
Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia dotyczącego miejsca zamieszkania dziecka..

	..............................	....................................................................................
	(data)	(czytelny podpis wnioskodawcy - rodzica/opiekuna kandydata)

Pouczenie
1.	Dane osobowe zawarte w niniejszym zgłoszeniu będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z rekrutacją do szkoły.
2.	Administratorem danych osobowych zawartych w zgłoszeniu jest szkoła podstawowa, do której zgłoszenie zostało złożone.
Do zgłoszenia  zgodnie z  art.151 ust.2  ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. - Prawo oświatowe (Dz. U. 
 z 2017 r. poz. 59)  dołącza się  oświadczenie o  miejscu zamieszkania  rodziców kandydata
i  kandydata. W myśl art. 151 ust.3 ustawy - Prawo oświatowe oświadczenie,      o którym mowa w art.151 ust.2, składa się  pod rygorem  odpowiedzialności  karnej za składanie  fałszywych oświadczeń. Składający  oświadczenie  jest obowiązany do zawarcia w nim  klauzuli następującej  treści „Jestem świadomy  odpowiedzialności  karnej za złożenie  fałszywego  oświadczenia”. Klauzula ta zastępuje pouczenie  organu odpowiedzialności  karnej   za składanie  fałszywych oświadczeń.

Administratorem danych jest szkoła podstawowa do której zgłaszane jest niniejsze zgłoszenie. Dane zawarte w niniejszym zgłoszeniu są zbierane w celu przyjęcia dziecka zamieszkałego w obwodzie danej szkoły, do klasy I publicznej szkoły  podstawowej,  o czym stanowi  art. 133 ust.1 ustawy z dnia  14 grudnia 2016 r. - Prawo oświatowe (Dz. U.  z 2021 r. poz. 1082) oraz  realizacji  obowiązku szkolnego zgodnie z art. 15 ust.2 ustawy z dnia 7 września 1991 r. (tekst jednolity Dz. U. z 2016 r. poz. 1943, z poźn. zm.), a od  dnia 1 września 2017 r. zgodnie z  art. 35 ust.2  ustawy z dnia  z dnia 14 grudnia 2016 r. - Prawo oświatowe (Dz. U.  z 2021 r. poz. 1082).  Oświadczam, że zostałem/łam poinformowany/na o prawie dostępu do treści swoich danych oraz możliwości ich poprawiania. Podanie danych jest obowiązkowe,  o czym stanowi  art. 151 ust.1  ustawy  z dnia  14 grudnia 2016 r. - Prawo oświatowe (Dz. U.  z 2021 r. poz. 1082). Odbiorcą danych może być Gmina Stawiski w celu realizacji zadań określonych przepisami regulującymi działalność oświatową.
 
Obowiązek  informacyjny wynikający z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu  Europejskiego i Rady (EU) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. zostanie spełniony poprzez zamieszczenie informacji  na stronie  internetowej szkoły podstawowej, do której zostanie zgłoszone dziecko.

Wyrażam zgodę na kontaktowanie się  ze mną  poprzez  adres e-mail oraz telefon w związku ze zgłoszeniem dziecka do klasy I publicznej szkoły podstawowej oraz realizacją obowiązku szkolnego. 

	..............................	....................................................................................
	(data)	(czytelny podpis wnioskodawcy - rodzica/opiekuna kandydata)